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Anfrageformular für Kfz-Versicherung :

Versicherungsnehmerangaben:
 
Name* / Vorname:
Straße / Hausnummer:
Ort:
Telefon*:
E-Mail*:
 
Fahrzeugangaben:
 
HSN - 4stellig (Herstellernummer): Hersteller (z.B. Ford):
 
TSN - 3stellig (Typschlüsselnummer): Fahrzeugtyp (z.B. Focus):
 
Hubraum: ccm Leistung: PS:   kW:
 
Wegfahrsperre: ja   nein
 
Neuwagen: ja ja, zuvor Tages- / Kurzzulassung, max.       1.000 km
nein ja, zuvor Tageszulassung, max. 100 km
ja, zuvor Vorführwagen ja, zuvor keine Tageszulassung, kein
      Vorführwagen
 
Amtliches Kennzeichen: PLZ:
Erstzulassungsdatum: Kaufdatum:
 
Neuwert: Zeitwert: Sonderausstattung:
 
Finanzierung: Eigenfinanzierung Leasing Kredit Sonstige
 
Finanzierungsdauer: Monate
 
Verkäufer: Privat Markenhändler EU-Importeur
Sonstige Gebrauchtwagenhändler Nicht bekannt
Zweitwagenregelung
 
Haftpflicht
 
Schadenfreiheitsklasse
(SF-Klasse):
Dekungssumme: gesetzlich 50 Mio. € 100 Mio. €
 
Vorschäden: im vorletzten Jahr: im letzten Jahr: in diesem Jahr:
 
SF-Einstufung
erfolgt nach:
Schadenfreien Jahren
Ehegattenregelung
Kinder- / Elternregelung
Führerscheinregelung
Sonstige
Abw. SF-Berechtigter (Firma
Abw. SF-Berechtigter (Partner)
Abw. SF-Berechtigter (andere als VN, Partner, Firma)
 
 
Kasko (Fahrzeugversicherung)
 
Kaskoart: ohne Teilkasko (TK) Vollkasko (VK)
 
Selbstbehalt:
Achtung:
Selbstbehalt TK <= Selbstbehalt VK!)
TK VK
 
Vorschäden (TK):
in €
im laufenden Jahr: im letzten Jahr: im vorletzten Jahr:
 
Vorschäden (VK):
in €
im laufenden Jahr: im letzten Jahr: im vorletzten Jahr:
 
Schadenfreiheitsklasse: Lediglich die Schadenfreiheitsklasse ist von Bedeutung, da bei identischer SF-Klasse von den Unternehmen unterschiedliche Prozentsätze verwendet werden und zudem die Prozentsätze oftmals bei benachbarten SF-Klassen gleich sind (Ergebnis: daher ist kein 100 prozentiger Rückschluss auf die SF-Klasse möglich).
 
Tarifgruppe/VN und Fahrzeugnutzer
 
Tarifgruppe: normal (nicht A bzw. B) A (Landwirte)
 
Berufsbeamte B (Beamte)
 
Geburtsdatum (VN): Tag des Führerscheinserwerbes:
 
Geschlecht (VN): weiblich männlich
 
Familienstand (VN): ledig verheiratet verwitwet
 
Führerschein gemacht in:
(Wenn nicht in Deutschland)
Nationalität:
 
Geburtsdatum der jüngsten, weiblichen Fahrzeugnutzerin: Alter:
 
Geburtsdatum des jüngsten, männlichen Fahrzeugnutzers: Alter:
 
Geburtsdatum älteste / ältester Fahrzeugnutzer/-in: Alter:
 
Fahrer mit Führerscheinbesitz unter 3 Jahren
(Dauer in Jahren)
Hinweis:
Das korrekte Geburtsdatum der
Fahrzeugnutzer ist zur genauen
Prämienermittlung erforderlich!
 
Sind alle Nutzer Familienangehörige des VN in häuslicher Gemeinschaft?: ja nein
 
Gibt es gelegentlich noch andere Nutzer?: ja nein
 
Besitzen alle Nutzer den Führerschein eines EU-Landes?: ja nein
 
Sind alle Nutzer seit mind. 10 Jahren wohnhaft in Deutschland?: ja nein
 
Nutzer:
beliebig
nur (Ehe-) Partner
nur Versicherungsnehmer (VN)
VN und festgelegter Fahrer
VN und Partner
VN, Partner, Kinder
VN, Partner, Tochter / Töchter
VN, Partner, Sohn / Söhne
VN und Eltern
Firmeninhaber
festgelegter Einzelfahrer
zwei festgelegte Fahrer
 
Nutzung:
nur privat
überwiegend privat
Flotte (privat)
Flotte (gewerblich)
überwiegend gewerblich
nur gewerblich
unbekannt
 
Fahrtzweck:
privat und Arbeitsweg
privat, freizeitlich
privat, freiberuflich
Fahrzeug der Geschäftsleitung
anderweitige gewerbliche Nutzung
Soziale Zwecke
Fahrten von Handels- oder Handwerksbetrieben
Kundendienst- / Kundenbesuch
Entgeltlich für Dritte - Kurierdienst
Entgeltlich für Dritte - Heimservice (z.B. Pizza-Auslieferung)
Entgeltlich für Dritte - Automatenbestückung
Entgeltlich für Dritte - Arzneimittel-Auslieferung
Entgeltlich für Dritte - Spedition
Entgeltlich für Dritte - sonstige Beförderung / Lieferung von Waren
Unentgeltlich, eigene Zwecke - sonstige Warenauslieferung
Unentgeltlich, eigene Zwecke - Arzneimittel-Auslieferung
Unentgeltlich, eigene Zwecke - Kurierdienst
Unentgeltlich, eigene Zwecke - Heimservice (z.B. Pizza-Auslieferung)
Unentgeltlich, eigene Zwecke - Automatenbestückung
Sonstiges
 
Angaben zum Beschäftigungsstatus:
 
Beruf: Branche:
 
Firma / Arbeitgeber:
 
VN Status:
Arbeiter / Facharbeiter
Angestellter
Berufsbeamter (auf Lebenszeit)
Berufsrichter
Berufssoldat
Schüler / Kind
Auszubildener
Beurlaubt
Student / -in
Wehrpflichtiger
Zivildienstleistender
Hausfrau / -mann
Arbeitssuchend
Rentner / Pensionär
Ohne Berufstätigkeit
Freiberufler
Selbständig
Selbständig / Einzelunternehmer
Landwirt / Altenteiler
Körperschaft / Behörde / juristische Person
Personengesellschaft
unbekannt / sonstige
 
Arbeitsweise:
Außendienst (Handelsvertreter)
Außendienst (sonstige)
Innendienst (Büroberuf ohne dienstliche Fahrzeugnutzung)
Innendienst (sonstige)
sonstige
 
Kinder und Wohneigentum
 
Geburtsdatum des jüngsten Kindes: Name:
 
Geburtsdatum des ältesten Kindes: Name:
 
Wohngebäudeversicherung: nein ja, bei       
 
Automobilclubmietglied: nein ja, bei seit:
 
Sicherheitstraining absolviert: nein ja, bei am:
 
Wohneigentum (selbstbewohnt):
nein
Einfamilienhaus
Zweifamilienhaus
Dreifamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Reihenhaus / Doppelhaushälfte
Eigentumswohnung
andere
 
VN erfüllt folgende Aussagen:
besitzt seit 10 Jahren ununterbrochen den FS-Klasse 3
ist seit mindestens 10 Jahren wohnhaft in Deutschland
der VN hat keine Eintragungen im VZR (keine Punkte in       Flensburg.)
besitzt eine Bahncard
besitzt eine Jahres- / Dauerkarte des öffentlichen Verkehrs
ist Vereinsmitglied von "Haus & Grund"
ist Mitglied einer Genossenschaft / Genossenschaftsbank
ist Mitglied im Deutschen Siedlerbund
ist Mitglied im Verband der Katholischen Siedler
ist Mitglied von ver.di
ist Mitglied im Versorgungswerk der Münchener Verein AG
ist Mitglied des Bundes für Natur und Umwelt (BUND)
 
Allgemeine Fahrzeugmerkmale
 
Vorversicherung gekündigt: ja nein
 
Tachostand: km Jährliche Fahrleistung: km
 
das Fahrzeug ist als Betriebsausgabe annerkannt: Privatfahrzeug ja nein
 
Art des Abstellplatzes:
Straße
Parkplatz
Parkhaus
Carport auf eigenem Grundstück
Carport (sonstige)
Innenhof
eingezäuntes Grundstück
Einzel- / Doppelgarage
Tief- / Sammelgarage
Gitterbox / Gitterkäfig in Tief- / Sammelgarage
 
Der Parkplatz ist... der Öffentlichkeit zugänglich überdacht abgeschlossen
 
Zusätzliche Leistungen
 
Kfz.-Haftpflicht (KH) Rabattschutz
 
Kasko
Rabattschutz Verzicht auf den Einwand grober Fahrlässigkeit
Direktregulierung Folgeschäden Marderbiss
GAP Hinweis: Nur bei Leasingfahrzeugen
 
Fahrerunfallversicherung
Fahrerunfallversicherung
Insassenunfallversicherung (nur Fahrer)
 
IU-Tod / Invalidität TEUR IU-Kosmetische-OP in TEUR
 
IU-Tagegeld IU-Krankenhaus-Tg. in €
 
Reise Schutzbrief Auslandschadenschutz
 
Sonstige Verkehrsrechtschutz
 
Weitere PKW
 
Falls vorhanden,
weiterer PKW versichert bei:
 
Der Halter ist.....
VN (Versicherungsnehmer)
Ehepartner des VN's in h.G.
Lebenspartner des VN's in häuslicher Gemeinschaft
Ehe- / Lebenspartner des VN's (abw. Anschrift)
Behindertes Kind
Behindertes Elternteil
Elternteil in häuslicher Gemeinschaft
Kind im Haushalt des VN's
Verwandte 1. Grades
andere Person im Haushalt des VN
Geschäftsführer
Leasinggeber des VN
Firmeninhaber
Firma des VN
Arbeitgeber des VN
Werksangehöriger eines Autoimporteurs
Werksangehöriger eines Autoherstellers
Automobilhersteller / - Händler
sonstige
 
Saisonkennzeichen
 
Saisonkennzeichen
(mind. 1 Monat - max. 11 Monate)
nein ja, von: bis:
 
Ich bitte um Rücksprache über... :